- نومي مضطرب ومتقطع..
2- مرت بي أوقات لم أستطع خلالها النوم بسبب القلق..
3- مخاوفي قليلة جدا بالمقارنة بأصدقائي
4-أعتقد أنني أكثر عصبية من معظم الناس..
5- تنتابني أحلام مزعجة وكوابيس كل عدة ليالي
6-لدي متاعب كبيرة بمعدتي
7-غالبا ما ألاحظ ان يداي ترتجفان عندما أحاول القيام بعمل ما..
8-أعاني من نوبات الإسهال
9- تثير قلقي أمور العمل والمال.
10- تصيبني نوبات من الغثيان (غثيان النفس)
11-كثيرا ما أخشى أن يحمر وجهي خجلا
12-أشعر بالجوع في كل الأوقات تقريبا
13-أثق بنفسي تماما
14-أتعب بسرعة
15-يجعلني الإنتظار عصبيا
16- أشعر بالإثارة لدرجة يتعذر علي معها النوم..
17-عادة ما أكون هادئ ولا أضطرب بسهولة
18-تمر بي فترات من عدم الإستقرار لدرجة لا أستطيع معها الجلوس طويلا في مقعدي
19-لا أشعر بالسعادة معظم الوقت
20-من السهل أن أركز ذهني في عمل ما..
21- اشعر بالقلق على شيء أو شخص ما طول الوقت تقريبا.
22-لا أتهيب مواجهة الأزمات والشدائد
23-أريد أن أصبح سعيد كما يبدو الآخرين
24- كثيرا ما اجد نفسي قلقا على شيء ما
25-أشعر أحيانا وبشكل مؤكد انه لا فائدة لي..
26- أشعر أحيانا أنني أتمزق
27-أعرق بسهولة حتى بالأيام الباردة
28-الحياة صعبة بالنسبة لي بمعظم الأوقات..
29-لا يقلقني ما يحتمل أن أقابله من سوء حظ
30-أنا حاسس بنفسي بدرجة غير عادية
31-لاحظت أن قلبي يخفق بشدة وأحيانا تنهج انفاسي..
32-لا أبكي بسهولة
33-أخاف من اناس وأشخاص أعرف أنهم يستطيعو إيذائي..
34-لدي قابلية بالتأثر بالأحداث تأثر شديد..
35- كثيرا ما أصاب بالصداع
36-لابد أن أعترف أنني شعرت بالقلق الشديد على أشياء لا قيمة لها..
37-لا أستطيع تركيز تفكيري على شيء واحد..
38-لا أرتبك بسهولة
39-أعتقد أحيانا أنني لا أصلح لشيء بالمرة..
40- أنا شخص متوتر جدا
41-أرتبك أحيانا لدرجة تجعل العرق يتساقط مني بصورة تضايقني جدا...
42-يحمر وجهي خجلا بدرجة أكبر مما يحدث للآخرين..
43-أنا أكثر حساسية من أغلب الناس
44-تمر بي أوقات أشعر خلالها بتراكم الصعاب بحيث لا أستطيع التغلب عليها..
45-أكون متوتر للغاية أثناء القيام بعملي.
46-يداي وقدماي باردتان
47-كثيرا ما احلم بأشياء أفضل الإحتفاظ بها لنفسي..
48-لا تنقصني الثقة بنفسي..
49-كثيرا ما أصاب بالإمساك.
50-لا يحمر وجهي أبدا من الخجل..